De los antidepresivos

Foto de cabecera por Nastya Dulhiier en Unsplash

Disclaimer: esta entrada de blog es un hilo de Twitter, reformateado y editado para mayor claridad. El hilo original era este. Gracias a Didosola y Mar por cazar erratas.

Pues como esta mañana mientras tomaba el primer café me han llamado sectario, y luego he presenciado un derrape masivo de trenes, he decidido sacar algo bueno de todo esto, así que vamos a hacer un hilo sobre los antidepresivos, porque Nietzsche WAS RIGHThttps://t.co/eKNwZT6W9e

— Ramón Nogueras #YoMeVacuno (@RamonNogueras) October 20, 2020

Inserte aquí la habitual disculpa por llevar dos meses sin escribir en el blog.

Pues una mañana, mientras tomaba el primer café me descubrí que me habían llamado sectario, y luego presencié un derrape masivo de trenes, con lo que decidí sacar algo bueno de todo esto, así que vamos a hacer una entrada sobre los antidepresivos, porque Nietzsche WAS RIGHT y todas las discusiones vuelven siempre.

Como base de este post voy a citar al fantástico Lee Jussim, que es una gran mosca cojonera, en su maravilloso artículo «Cómo crear mitos científicos sin intentarlo de verdad«, que se podría haber llamado «Hay que aprender a leer artículos».

Desde que yo estaba en la carrera, una hipótesis muy defendida para explicar la depresión es la hipótesis aminérgica. Esta hipótesis postula que la depresión se debe a una alteración en los niveles de noradrelina, serotonina y dopamina, siendo la más importante la serotonina. De ahí que se defiende que los fármacos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina) serían eficaces en el tratamiento de la depresión (también se prescriben en ansiedad, porque PATATAS) dado que estos fármacos hacen que la serotonina esté más tiempo en la brecha sináptica (el espacio entre neuronas), aumentando su acción. De modo que no es que haya más serotonina, pero como si la hubiera. Esto en los casos de depresión mayor, que se supone que hay un déficit, porque en los de moderada o menor se supone que puede haber exceso de serotonina en otras áreas del cerebro. Si esto os parece un poco raro, es que lo es. No es ciencia, sino especulación, y de la regulera. Como bien cita el padre de esta hipótesis, su propia idea era una sobresimplificación.

Tenéis que entender que los antidepresivos no son fármacos inicialmente creados para la depresión. Son fármacos que se usaban para otras cosas y se observó que podían (PODÍAN) tener un efecto. O sea, que no había una teoría detrás, sino simplemente algunas observaciones clínicas. Esto se agrava con el hecho de que, en realidad, no tenemos ninguna manera fiable de medir los niveles de serotonina en vivo. Ninguna. Cero. Zilch. O sea que se supone, pero nadie lo sabe.

Esa es la razón por la que una de las frases que más repito es «tienes un Nobel en fisiología si demuestras esto que dices.» Porque desde 1967 que se postuló la serotonina, no ha habido evidencia fuerte. Es una suposición. Es más, hay más problemas, que no se explican: 

• La inducción bioquímica de los efectos sobre los neurotransmisores en las sinapsis es inmediata pero el efecto antidepresivo es tardío (semanas en promedio). ¿Por qué? ¿Por qué esa tardanza?
• No hay relación directa entre la potencia de acción sobre el neurotransmisor y la eficacia clínica del producto.
• Moléculas muy inhibidoras de la recaptación de aminas (como la cocaína) no son antidepresivas. Esto a Freud no le gusta. ¿Imaginas la farlopa como antidepresivo?
• Se usa como medida indirecta la disminución de metabolismos de la serotonina en líquido cefalorraquídeo tras el uso de tricíclicos. Pero esta disminución no se correlaciona con la respuesta clínica. O sea, que da igual.
• Y lo más importante: que no se ha demostrado alteraciones de neurotransmisores en los pacientes depresivos de una manera concluyente (tal vez exceptuando la asociación entre baja serotonina y suicidio). Y esto es un tal vez MUY GORDO. 

Os preguntaréis: ¿Pero cojones, Ramón, entonces cómo es que se recetan antidepresivos como gominolas, y la gente te saca la serotonina hasta para cagar, si la evidencia es tan mierder? Más aún, ¿cómo es que el 80% de los antidepresivos se recetan en AP, sin pasar por psiquiatra? Pues amigas, vamos a poner un paper de este siglo para que @Psiquetal y los compadres médicos que ayer estaban tan preocupados se lo lean sin preocuparse de si en la etiqueta pone que se ha pasado la caducidad, que diría @farmagemma. De Vries y sus colegas examinaron más de 100 ensayos clínicos y encontraron que la eficacia de los antidepresivos es un mito. 

¿Cómo? ¿Por qué? Pues porque la publicación en ciencia es, ante todo, un negociete. Mirad esta gráfica tan sexy, que ya salía más arriba en el hilo. ¿Qué es lo que veis?

La mitad de los estudios iniciales fueron negativos. Tal cual. No dieron efectos positivos, o incluso dieron efectos adversos. ¿Pero qué pasa? Que parte de esos negativos ni se reportan. Esto quiere decir que de los que se publican, ya dos tercios dan positivo, no el 50%. Pero claro, de los que dan negativo, no todos lo dicen así. El «spin» se refiere a los que en el abstract y en la discusión tratan de dar la vuelta (spin) a los resultados para que siendo negativos, parezcan positivos. Porque los resultados positivos molan más. La última columna es el sesgo al citar. De modo que los que se citan son los positivos, y los que no lo son pero les han dado la vuelta y parece que sí. De modo que la proporción de estudios a favor y en contra es más falsa que un pack de noticias de OKDiario. Es como si te fías de gente como Alpiste para tu ciencia. Mal mal. De hecho, en este artículo se explica cómo este fenómeno se da en otras áreas, como el management, de modo que resultados de mierda se convierten en colonia.

Así que lo que tenemos es unos fármacos que no tienen una efectividad superior a un placebo, e inferior a la psicoterapia basada en la evidencia (coj coj, terapia de conducta, coj coj) siendo vendidos como la solución «porque la depresión es que se te ha roto el celebro.» Claro, nunca faltan tampoco profesionales médicos (cuya labor es siempre esencial, sin ironía) que te dicen «PERO VAMOS A VER Y LOS CATATÓNICOS QUE HAY QUE ALIMENTAR CON SONDA QUÉ Y LOS PSICÓTICOS QUÉ Y LA GENTE INGRESADA QUE NO RESPONDE QUÉ.» Aunque es tentador salir con un «señora, suélteme el brazo», creo que los compañeros apuntan a un problema diferente: que las clasificaciones diagnósticas son, sencillamente, un mojón, y que «depresión catatónica» es un palabro con reminiscencias victorianas para «no tenemos idea de qué le pasa a esta persona», pero hacen y harán lo necesario para salvarles. Como es su deber. Pero es que igual, igual, no deberíamos llamar depresión a esto. Aprovecho para reivindicar el análisis funcional como superior a las etiquetas diagnósticas. Puede que haya una causa fisiológica en la catatonia de estas personas, puede que no, yo no lo sé Y ELLOS TAMPOCO.

Por eso insisto en que llamar «enfermedad» a la depresión es arriesgado. Y más arriesgado es decir que la causa es esta y la cura la otra cuando la evidencia es otra y, sobre todo, cuando no explicas por qué, si es una causa orgánica (meh), se responde tan bien a tratamiento conductual. Pero es que además, te metes en todo tipo de jardines que son inasumibles. ¿La serotonina responde a que tu jefe sea un cabrón? ¿A que tu pareja te deje? Y si lo hace… ¿cómo lo explicas si no es mediante una causa… gasp… PSICOLÓGICA? ¿No será que primero hay una causa en la interacción del organismo con el entorno y luego vienen los correlatos fisiológicos? ¿No será que el cerebro cambia después del aprendizaje y no antes? No, será la serotonina. Dadme drogas. 

Esta es la evidencia (o falta de) acerca de los antidepresivos y la depresión. Por cierto, no nos dejemos fuera que los estudios financiados por farmacéuticos tienen 5 veces más probabilidades de salir positivos que los realizados por universidades (Tay-Teo, 2019). Pero vaya, entiendo que buscar evidencia es propio de divulgadores pésimos, porque lo 100tifiko es repetir como un papagayo una teoría que no ha tenido ni tiene evidencia detrás, y que ni sus autores apoyan. He recibido una gran lección de divulgación hoy. O también puedo mirar la evidencia, pasarme esa idea por el culo, y seguir estudiando las leyes que gobiernan nuestra conducta y tratando de entenderlas mejor, y explicarlas. Porque además, como bien mostró el gran @EduPolin , los conductistas sí que estudiamos los efectos de los fármacos y el sustrato fisiológico en la conducta. Ya Skinner decía que por supuesto que había correlatos biológicos en cada conducta. SKINNER.

ESTATUS

Leyendo: Pillé una conferencia de un psicólogo llamado Marty Lobdell, sobre técnicas de estudio basadas en la evidencia. Y esto me llevó a pillar su libro (libreto más bien, no llega a 40 páginas) Study less, study smart. Os juro que pocas veces he visto cosa más útil. Todo el que esté interesado en mejorar cómo estudia debería echar un vistazo a esto. También estoy leyendo el masivo tocho que es El pasaje de Justin Cronin, que es una novela (primera de una trilogía de ladrillos) postapocalíptica donde hay una plaga de vampiros y todo a la mierda. Me está gustando, aunque si no supiera el nombre del autor parecería que es Stephen King de tantos tropos suyos que tiene, como La Niña Con Poderes. Pero está majo.

Por otro lado, he leído el excelente Ya no comemos como antes, ¡y menos mal! de mi amiga Gemma del Caño, y está guapísimo. Podéis comprarlo aquí, y leer la reseña que hice aquí.

Jugando: Hemos entrado en el tramo final de Más allá de las Montañas de la Locura. Qué maravilla. Qué mal va a acabar. E incorporamos un nuevo miembro a la familia de Vampiro.

Por otro lado, probé con mi compadre Marc el Axis & Allies: Battle of the Bulge. Hacía décadas que no jugaba un wargame, y oye, lo disfruté como un cochino. Es verdad que no creo que hubiese ganado.

No hay videojuegos desde hace un montón de tiempo. Sad.

Trabajo: El nuevo curso llegó y, como nos temíamos, ha sido volver a la mierda online del confinamiento, aunque ahora algo más preparados. Pero no se disfruta igual y confirmo que no me gusta. El máster que curso (como alumno) me está pasando como un tren por encima, y mi amigo Íñigo de Kailas me dice que por qué no escribo ya el segundo libro de la serie.

Escuchando: Montones de cosas, claro, pero ahora estoy volviendo a revisitar bandas favoritas que tenía dejadas, más que descubrir cosas nuevas. Y estoy con el Street Fighting Years, de Simple Minds. No es mi disco favorito de ellos, pero es muy de ellos y me gusta.

Viendo: Montones de cosas, pero no tanto. Acabamos con The Boys, y nos gustó mucho, muy gamberra y muy estupenda. Ocean’s Eight resultó muy interesante. Lovecraft Country fue otro éxito, aunque al final pierde algo de fuelle, en mi opinión. Ahora estamos con The Americans, y por ahora no puedo recomendarla más fuerte, de verdad. Cómo me gustan las series de espías, y qué bien hecha está esta.