Los 7 pecados de la terapia


Estaba en un AVE de Málaga a Madrid (cosmopolita que soy), con sus vagones que parecen de juguete, y me da por pensar en las cosas que hacemos los terapeutas que podríamos hacer de otro modo. Ya sean psiquiatras, psicólogos o ambas cosas. No sé si esto gustará o no: a fin de cuentas, una pega de publicar tan irregularmente es que probablemente la mayor parte de mi potencial audiencia haya emigrado a pastos más fecundos, pero ahí vamos.

1.     Hablas demasiado (mi principal).

Esto no es una conversación ni es un debate. O estás tratando los síntomas de un paciente con medicación, o les estás guiando para que traten sus propios síntomas. Ninguna de las dos cosas requiere hablar demasiado.

Si el psicólogo dice más palabras que el paciente, el psicólogo es el paciente.

Muchos hablamos porque nos sentimos impotentes. El paciente sufre. ¿Cómo puede valer la sesión el dinero que cuesta si el paciente no saca nada? Una prescripción está bien, pero qué más, ¿ahora qué? Así que el psicólogo piensa que tiene que decir algo, para que parezca que le das algo al paciente. Cuanto peor es la situación, más habla el psicólogo. Hablas para sentirte mejor, para justificar tu valor como terapeuta. No lo hagas. No ayuda.

Empatiza, no simpatices. Cuando empecé en esto me pasmaba el ver a un terapeuta en su primera visita tratar de sonar genuino y auténtico mientras afectaba una voz triste y sorprendida, se inclinaba, agarraba la caja de kleenex, “oh cielos, lo siento mucho, ¡debe haber sido terrible!” Es falso, lo cual ya es molesto, pero además es condescendiente, lo cual es antiterapéutico. Un psicólogo no puede simpatizar – ¿acaso le ha pasado lo mismo que al paciente? Lo que tienes que hacer es empatizar, entender los sentimientos del paciente, apreciarlos – no compartirlos con él. Además, no tienes ni idea de lo que la situación significa para el paciente.

El otro día un paciente me soltaba: “Es que no puedes hacerte una idea de lo que significa ser gay.” ¿Sabes qué? Es verdad.

A lo mejor está feliz en secreto (y se sienten mal por ello), y ahora que les has confirmado que es “terrible” nunca admitirán que en el fondo se sienten felices con ello. Simplemente decir: “Lo siento mucho. ¿Puedes hablarme acerca de ello?” es cuanto hace falta.

Y ya basta con los Kleenex. Si paras la entrevista para cogerlos has fallado, has cambiado la energía de un momento clave. Y lo has hecho – seamos honestos – no porque los necesitara, sino para aliviar la presión del momento y poder darle algo al paciente. Deja los pañuelos junto a la silla del paciente al principio, y céntrate en lo que haces.

Mi tutora me dio un gran consejo: comenzar la primera session con algo como “¿Por dónde quieres empezar?” y luego cerrar el pico. Gran consejo que a menudo olvido.

2.     Tomas demasiadas notas

Ya puedo oír túnicas rasgándose.

Ya sé que se nos enseña a tomar meticulosas notas como una de las claves de una buena atención. Bueno, pues no.

Cada sesión debería tratar sobre el paciente, no sobre ti. Se supone que has de ayudarles, no descifrarles. Las dos cosas pueden ir de la mano, pero no necesariamente. He tenido pacientes a los que he ayudado sin entenderles, y viceversa. Y no es aceptable entenderles sin ayudarles. No somos el CSI, no somos Batman, no estamos tratando de resolver un misterio o tener un momento Eureka. Te están diciendo lo que está mal. Sólo escucha. Tomar notas muy muy detalladas puede parecer una Buena Idea, pero muchas veces es masturbación, no contribuye al bienestar del paciente, sólo nos hace sentir que hemos trabajado a fondo. Algo así como: bueno, no puedo hacer mucho por él, pero tengo un archivo muy completo. Recordemos: no trata sobre ti, trata sobre el paciente. Puede parecer que las notas sobre una fuerte tendencia al trastorno bipolar en la familia pueden ser importantes, pero no lo es. Ya lo sé, el trastorno bipolar se hereda y blablabla. ¿No podías diagnosticarlo como bipolar antes de conocer la historia de su familia? ¿Y cómo sabes que el diagnostico bipolar de la familia es correcto, de modo que puedas apoyarte en él para el tuyo propio?

No digo que no consigas esa información. Digo que dedicar la primera sesión o las dos primeras sesiones a ello exclusivamente, sin avanzar alguna pauta o ayuda para el paciente no le sirve de nada. Para eso te podría mandar un email. Desde el momento que entra por la puerta todo debería tratar acerca de servirle. El paciente primero, las notas después.

¿Estás orgulloso de tus notas porque tienen tanta información detallada sobre el paciente? Piénsatelo otra vez. ¿Rompiste el contacto visual para escribir “triste por la pérdida de su marido”? Entonces te perdiste el momento. Simplemente escucha – y escribe tus notas tras la sesión.

3.     Ignorar que debe dejar de fumar…

…o al menos tratarlo como una meta secundaria. Ídem con la reducción de calorías, azúcares y demás. Esto es clave en pacientes psiquiátricos bajo medicación, no tanto en pacientes no medicados.

Esto puede parecer una chuminada. No lo es – tras tratar los síntomas agudos o la adicción a alcohol y drogas esta debería ser tu prioridad, casi más que cualquier otra. La lógica es esta:

  1. Fumar es obvia y severamente perjudicial para la salud, bastante más que la depresión y la hipertensión combinadas. Su efecto sobre la esperanza de vida es comparable al del arsénico.
  2. Es una adicción, por tanto cae dentro del campo de la psicología clínica.
  3. Tiene una alta comorbilidad con los problemas psiquiátricos, y podría ser un síntoma para muchos de ellos.
  4. Fumar en sí impacta significativamente el efecto de otros fármacos (e.g. ¿sabes que reduce a la mitad el efecto del Haloperidol?)

Esto se aplica igualmente a la dieta en general o a la ingesta de bebidas azucaradas. Beber 2 litros de cocacola al día puede no parecer una cuestión psiquiátrica, pero muchos de los fármacos tienen propensión a incrementar el apetito, y el comer, fumar o consumir un exceso de bebidas azucaradas están bastante lejos de ser conductas insignificantes. Si tu terapeuta te enseña a llevar un registro emocional o te enseña acerca de los niveles de serotonina pero no te dice que dejes de fumar, echa a correr. Los árboles no le dejan ver el bosque.

4.     Convertirnos en analistas de políticas sociales

¿Alguien se acuerda lo contentos que nos pusimos todos cuando la Asociación de Psiquiatría Americana apoyó el matrimonio entre personas del mismo sexo? ¿Cómo muchos aplaudimos la fortaleza moral y el instinto progresista de esta augusta institución? Bueno, en vez de debatir si debería o no haber matrimonios del mismo sexo, quizá deberíamos preguntarnos qué tiene la moderna psiquiatría (o la psicología, ya puestos) que contribuir a esta discusión. La respuesta es nada.

Y no vale salirse con lugares comunes como que los psicólogos podemos ver las ramificaciones psicológicas de la discriminación o de no poder casarse. También hay ramificaciones psicológicas en la guerra, o al perderlo todo, y nadie nos ha pedido que hagamos una afirmación política sobre ello (y menos mal).

Y no, no hay diferencia entre la bancarrota y el matrimonio gay – no para la psicología. Esa es la clave. Estos son problemas modernos sobre los que la psicología moderna es, por definición, ignorante. La APA no ha apoyado la poligamia. ¿Qué más da?Una vez que hemos definido que la homosexualidad no es un trastorno, no hay más razón para que la APA esté más a favor o en contra que de cualquier otro matrimonio. La APA no está más cualificada para opinar sobre ello que la NBA.

¿Qué pasaría si la NBA opinara sobre los efectos de los antidepresivos en niños?Esta es una analogía perfectamente válida, porque ni la NBA en este caso ni los psicólogos en el anterior tienen una conocimiento especial sobre el tema que haga de sus afirmaciones nada más que opiniones. ¿Qué saben los psiquiatras/psicólogos sobre el matrimonio entre personas del mismo sexo que no sepa un pivot de los Lakers? No os riáis, estoy hablando en serio. ¿Cuál es la respuesta?

La medicina, o la APA, o la psicología, pueden expresarse legíticamente sobre una política solo si esa política está sólidamente basada en la ciencia o en la lógica. ¿Quizá la APA podría presenter esos curiosos datos científicos? Mientras, quizá podría presentar también los datos que apoyen el uso de la mitad de los fármacos que se prescriben actualmente bajo sus recomendaciones. Antes que trabajar en nuestros propios fallos, nos implicamos en política social.

La psiquiatría moderna (lease: farmacológica) está obsesionada con reinventarse como una disciplina biológica y científica. Quizá podría empezar por comportarse como una.

Determinar lo que es cierto y lo que no mediante una investigación científica rigurosa y a menudo desconcertante es muy difícil. Es mucho mejor meterse a activista y en debates, porque tiene una recompensa inmediata y es fácil. Es difícil medir cosas en psiquiatría y psicología, y cuando es posible a menudo los resultados son decepcionantes. Así que nos ocupamos con asuntos de convicción porque parece que tenemos la responsabilidad de tener convicciones. No es así. Tenemos una responsabilidad como científicos con la verdad, y no deberíamos disfrazarlo con diletantismos de tertuliano.

Tendría que añadir además que los gays, lejos de estar contentos con la posición de la APA, deberían estar horrorizados. ¿Querrían ellos – o cualquiera – que las políticas sociales las dictaran  los psiquiatras? Pensad en ello un rato.

Imaginad la indignación si la APA se hubiera pronunciado contra el matrimonio gay o a favor de la Guerra de Iraq. Habría batallones de gente diciendo “¿qué coño saben los psiquiatras sobre la guerra de Iraq? ¿Quién se creen que son diciendo a los gays que no pueden casarse?” Estar muy seguro de tu propia posición no te protege, y la historia está cargada de ejemplos de lo malos que son los doctores a la hora de discriminar el bien del mal. Los experimentos de Tuskegee fueron aprobados por la Asociación Médica Americana (AMA), incluso aunque Peter Buxtun expresó su repulsa moral. En 1942 la AMA opinaba que la eutanasia para los débiles mentales de CI menor de 65 era una buena idea. La psiquiatría y la psicología harían bien en recordar lo que decía Wittgenstein:

“De lo que uno no puede hablar, es mejor guardar silencio.”

5. No enviar al paciente a psicoterapia (esta es de psiquiatras).

La psicofarmacología sin terapia es como tratar una infección con paracetamol.

Los medicamentos no curan una enfermedad psiquiátrica; de hecho en muchos casos ni siquiera sabemos con certeza qué es realmente esa enfermedad. Lo que sí pueden hacer es reducir los síntomas, darte fuerza – para que puedas aprender nuevas conductas. Esa es la idea de los fármacos. Tratar una depresión con un antidepresivo no es la solución; es el paso preliminar que te permite descubrir cómo manejar la depresión más adelante. La adaptación, el ajuste, la alteración física de la función cerebral se lleva a cabo mediante el nuevo aprendizaje, y a menudo esto es la terapia (aunque no tiene por qué). Tampoco digo con esto que la terapia sea siempre genial (depende de la terapia) o incluso tan necesaria (el 50% de las depresiones remiten espontáneamente). Sólo digo que tratar de mejorar la situación a largo plazo del paciente usando sólo fármacos sin ninguna clase de educación o entrenamiento es un desperdicio de tiempo. Es quizá el peor servicio que puedes darle a un paciente: decirle que su estado depresivo o bipolar es el resultado de un desequilibrio bioquímico y por tanto absolverle de la responsabilidad de aprender nuevas maneras de interpretar su entorno y tratar con él.

6. No pensar de modo estratégico.

La psicología es divertida, desde luego, peo no ayuda cuando el paciente se niega a jugar. La psiquiatría igual. Que un psiquiatra te diga que el abuso de opiáceos es un trastorno heredable relacionado con un polimorfismo de los receptores de dopamina no impide que tu hijo te robe dinero para comprar caballo. ¿Veis? A veces tienes que esconder la cartera y dejar la ciencia para luego.

¿Cuál es la meta? ¿Qué tienes que hacer para conseguir la meta? A veces tienes que mirar más allá del DSM.

Haz lo que tengas que hacer. Cuando una persona necesita un tratamiento pero se niega, ni la ley ni la psiquiatría pueden ayudarle. No puedo obligar a alguien a tratarse. Pero tú puedes. Pon como ejemplo la adicción a una droga: en mi limitada experiencia, la única forma de conseguir que alguien (aunque sea reticentemente) vaya a tratamiento es una intervención a gran escala. 10 personas como mínimo, en una habitación atestada con el paciente tan lejos de la puerta como se pueda, los 10 en completo acuerdo acerca de que la persona necesita ayuda – ahora. No mañana. Inmediatamente. Mira, te hemos hecho la maleta. Esto no es una charleta de 5 minutos – tómate el día libre, vas a estar una temporada ahí. Por cierto, un psicólogo no puede hacer esto por ti, probablemente ni siquiera debería estar ahí, porque nadie escucha jamás a un tercer lado neutral, mucho menos a un terapeuta. Han de ser 10 personas preocupadas y muy decididas. Si no estás lo bastante motivado para montar ésta intervención, te aseguro que el adicto no estará motivado para ir. Esto es lo que el psiquiatra o psicólogo debería estar diciéndote, no tratar de venderte Suboxone o algo así. A nadie le gusta confrontar o ser confrontado. 10 personas. Mínimo. Seguro, estás en parte manipulándole usando la culpa para que vaya a tratamiento, en parte coaccionándole. Pero meterle en un tratamiento así es mejor que no meterle en el tratamiento pero ser más majo. La psicología a veces es la guerra. 

A veces la gente no necesita saber cosas. Si la vida de una persona cambia a mejor gracias a medicación, puede ser ético no decirle todos los efectos secundarios potenciales (que de todos modos nadie puede predecir si aparecerán o no). Lo sé, los abogados se ponen frenéticos con esto, pero de nuevo, es una cuestión estratégica. Si el litio va a impedir que la persona se corte el cuello, está bien saltarse la parte donde le decimos que puede afectar a su tiroides. Esto no exime al doctor de comprobarlo (o al psicólogo de pedir al paciente que se haga chequeos completos). En estas situaciones has de estar seguro de que a) la medicación es absolutamente vital y b) reclutar a tantos como puedas para tu paraguas terapéutico. Dile a su esposa cuáles son los efectos secundarios; dile a sus familiares que síntomas deben vigilar. Y haz un seguimiento. Hay incluso un nombre para este privilegio terapéutico pero no recuerdo cuál era.

Salva el entorno del paciente. Este es un escenario muy común que no incluye pensar de modo estratégico: tu niño – adulto ni – ni está viviendo en casa, no tiene trabajo, uso esporádico de drogas, en una relación abusiva, frecuentes actos cuasi-suicidas, etc. Lo has probado todo, nada funciona. No sabes qué hacer. Estás asustado por echarlo de casa, pensando que no puede valerse solo, te da miedo de que se hundirá más profundamente en las drogas / depresión / etc; pero por otro lado tienes otros críos de los que preocuparte, un caudal limitado de dinero, etc. Estás paralizado.

Esta es una cuestión que quizá no te has planteado: ¿qué pasa con el chico cuando mueres? De repente carecerá de apoyo, de repente no tundra dinero ni recursos. ¿Simplemente se dedicará a manipular a tu cónyuge para que cobra sus necesidades? ¿O peor, las buscará en otro sitio? Planea hoy, ahora mismo, qué hacer en esa contingencia. Quizá implique crear un fondo con una rentabilidad mensual limitada ólo si viven por su cuenta y tienen un sueldo. O quizá sólo recibirá dinero si va a terapia una vez a la semana. O si da limpios los análisis. “¿Qué es esto, la condicional?” De hecho, es exactamente eso.

Tienes que salvar tu entorno antes de que puedas ayudar a la otra persona. Esto quiere decir proteger a tu cónyuge y otros hijos, y sus recursos físicos. Implica proteger tu matrimonio. Puede parecer frío preocuparse por el dinero cuando tu hijo le pega al jaco, pero te aseguro que es lo más importante y mejor que puedes hacer cuando el chico no quiere recibir ayuda. Destruir tu matrimonio por esto no beneficia a nadie, absolutamente nadie. Así que sí, puede significar echarle de casa, cortarle el grifo. Significa también llevar a cabo una intervención. Significa rezar para que ese teléfono no suene en mitad de la noche y sea la policía. Pero dejarles comer, dormir y ver la TV en tu casa mientras su caos continúa no disminuye el riesgo de acabar recibiendo esa llamada.

Si lo permites, eso se llama consentir. No lo hagas. Y tu terapeuta debería estar diciéndote esto, no tratando de darte un remedio a ti para que lo afrontes.

7. Polifarmacopea

Esto no es sólo común – para algunos es el estándar codificado. Cuando dos psiquiatras discuten sobre un paciente, es casi inevitable que uno de ellos diga estas palabras: “Deberías considerar añadir …”

El paradigma es que si la medicación falla es que estás tan enfermo que necesitas una segunda medicación. Es un paradigma útil, y por útil quiero decir erróneo. Aquí hay un paradigma alternativo: quizá si la medicación no funciona, ¿no deberías probar una distinta?

La polifarmacia estaría bien si hubiera algún dato que la justificara. No lo hay. Lo sé, es polémico. Ve y búscalos. 

Considerad los antipsicóticos: si alguien puede darme la lógica – no los datos, simplemente la lógica – para usar dos a la vez, quiero oírla. Me encantaría. Muchos antipsicóticos funcionan bloqueando la mayoría de receptores de dopamina, de los que hay – suponemos – un número finito. Si un antipsicótico bloquea la mayoría, ¿qué se supone que hace el otro? ¿Dónde va? ¿Por qué no simplemente incrementar la dosis del primero? ¿Y si los efectos secundarios hacen el aumento de dosis poco recomendable, por qué no simplemente cambiar a la segunda medicación?

La polifarmacia es la hija bastarda de la teoría del tratamiento de mantenimiento: Si hicieron falta 3 fármacos para que te mejoraras, necesitas continuar con esas dosis para seguir estable. Dejar la medicación acaba en desastre.

En primer lugar, no. En Segundo, cojamos el ejemplo de la manía en bipolares. Si tienes fases maníacas, e hicieron falta 3 fármacos para controlarlas, ¿significa eso que necesitas esas 3 drogas para el resto de tu vida? Porque si es así, ¿qué hacemos la siguiente vez que tengas una fase maníaca? ¿Añadimos un cuarto fármaco? ¿No te habitúas a la medicación? ¿No ocurre un proceso de tolerancia? Ya veis el problema: el mantenimiento engendra la polifarmacopea. Además, los fármacos tienen efectos secundarios, así que te damos medicamentos para combater los efectos secundarios de los medicamentos, ad nauseum. En algún momento los síntomas que muestras no pueden ser atribuidos de manera fiable al trastorno en vez de los fármacos. El paciente está enterrado. El tratamiento ahora va de desenganchar al paciente de estas drogas.

De nuevo: puede ser cierto que una persona concreta necesite varios fármacos. Pero no puedes convertir la polifarmacopea en el estándar. Es demasiado cara y tiene demasiados efectos secundarios a cambio de ese beneficio teórico. ¿Y qué clase de mensaje envía al paciente? Si estás tomando 4 fármacos, ¿cómo no vas a estar severamente enfermo todo el tiempo? ¿Cómo puedes ser responsable de tus sentimientos, o de controlarlos?

A menudo uno ha de revisar su propia práctica, tanto si tienes 3 pacientes como 30. Repetid conmigo: no lo sabes todo. Tienes vicios. Pierdes de vista las metas. Imprímelo y pégalo sobre tu escritorio. El trabajo es demasiado importante como para no hacerlo.

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2 comentarios en “Los 7 pecados de la terapia

  1. Muy instructivo ^^

    No he tenido que ponerlo nunca en práctica, pero la parte “farmacológica” típica de los psiquiatras es algo que siempre recuerdo cuando surge una conversación sobre el tema.
    Aunque a veces me gane la sentencia de “es que le tienes manía a los psiquiatras”. No, a lo que le tengo manía a es a los que atiborran a medicamentos a los pacientes sin más. Y como los psicólogos no podemos recetar medicamentos, son los psiquiatras los que suelen abusar de ese aspecto.

    Sigue con estos artículos, que me resultan más útiles y entretenidos que releer apuntes de la carrera, y además me recuerdan por qué estudié eso y no otra cosa 🙂

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  2. Por fin lo leo. El enlace del FB no me traía hasta aquí.
    Muy bueno. Yo no soy psicóloga, pero también hay unas cuantas ideas ahí aplicables en otros campos.

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